Priporočena literatura

 

ANAMNEZA

Glavna načela anamneze se pri bolniku z revmatičnimi težavami bistveno ne razlikujejo od anamneze pri drugih bolnikih. Nekatere pomembne anamnestične podatke bolniki navajajo spontano, druge moramo pridobiti z natančnimi usmerjenimi vprašanji. Zavedati se moramo, da lahko vnetna revmatična bolezen prizadene vse organske sisteme.

Revmatična bolezen se lahko začne z izrazitimi sklepnimi oteklinami in bolečinami ter z dolgotrajno jutranjo okorelostjo ali pa s komaj opaznimi, prehodnimi, neznačilnimi bolečinami v sklepih (artralgije) in/ali v mišicah (mialgije). Bolniki lahko navajajo tudi sistemske znake bolezni, kot so zvišana telesna temperatura, splošno slabo počutje, čezmerna utrujenost in hujšanje.

Potem ko bolni navede svoje težave, mu zastavimo več ciljanih vprašanj.

Ali opažate kožni izpuščaj?
Pri večini vnetnih revmatičnih bolezni je lahko prizadeta tudi koža. Kožne spremembe so zelo spremenljive in jih zdravnik sploh ne vidi ali jih ugotovi v poznejšem stadiju ali pa so spremenjene zaradi predhodnega zdravljenja. Podatek o kožnih spremembah je za razjasnitev bolezni lahko zelo pomemben (npr. luskavica).

Ali na soncu dobite rdeč in srbeč izpuščaj?
Poleg znanih akutnih in kroničnih učinkov UV-žarkov se občasno srečamo tudi z drugimi, neobičajnimi reakcijami na UV-sevanje: srbeče drobne papule, eritem, urtikarijski izpuščaj. Vzrokov za preobčutljivost za sončne žarke je več: pri ženski v rodnem obdobju pomislimo na sistemski lupus eritematozus ali kožno obliko lupusa eritematozusa; jemanje zdravil: sulfonamidov, tetraciklinov in tiazidov; lokalno draženje kože z nanosom različnih krem, mil in parfumov.

Ali vam na mrazu pobledijo prsti na rokah?
Raynaudov fenomen je nepravilen odziv žilja prstov na mraz. Sprva prsti pobledijo, nato pomodrijo in na koncu pordečijo. V zadnji fazi so bolečine najmočnejše. Pogosteje je fenomen izražen pri ženskah, pojavlja se tudi družinsko. Če se nesomeren Raynaudov fenomen prvič pojavi v odrasli dobi, pomislimo na sistemsko vezivnotkivno bolezen (sistemsko sklerozo, mešano bolezen vezivnega tkiva, sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sindrom).

Ali vam čezmerno izpadajo lasje?
Po navadi lasje močneje izpadajo spomladi in jeseni. Izrazito, bolezensko izpadanje las pogosto navajajo bolnice s sistemskim lupusom eritematozusom. Znani so tudi drugi razlogi za alopecijo (genski, lokalni, hormonski).

Ali ste preboleli vnetje oči?
Ob vnetnih revmatičnih boleznih se lahko pojavi tudi vnetje oči. Konjunktivitis pogosto ugotavljamo pri reaktivnem artritisu, uveitis pri ankilozirajočem spondilitisu in Behçetovem sindromu, skleritis in episkleritis pri revmatoidnem artritisu, sistemskem lupusu eritematozusu in sistemskih vaskulitisih, suhi keratokonjunktivitis pri Sjögrenovem sindromu.

Ali opažate razjede na sluznicah ust, nosu, spolovila?
Spontano nastale razjede na ustni sluznici opažamo pri sistemskem lupusu eritematozusu in nekaterih sistemskih vaskulitisih, npr. granulomatozi s poliangiitisom (Wegenerjevi granulomatozi), vnetni črevesni bolezni (Crohnovi bolezni) in levkemijah. Sočasne razjede na ustni sluznici in spolovilu so značilne za Behçetov sindrom. Razjede na nosni sluznici ob anamnestičnem podatku o trdovratnem gnojnem ali rjavkastem izcedku iz nosu nakazujejo možnost vaskulitisa malih žil – granulomatoze s poliangiitisom (Wegenerjeve granulomatoze).

Ali imate pogosto občutek suhih ust in oči?
Stalen občutek suhih ust in oči najpogosteje navajajo bolniki s Sjögrenovim sindromom. Pri tej bolezni pride do prežetja žlez z zunanjim izločanjem (predvsem solznih žlez in žlez slinavk) z vnetnicami. Posledica je premajhno izločanje solz in sline. Suha usta so lahko tudi posledica izsušitve, dihanja z odprtimi usti in jemanja nekaterih zdravil: diuretikov, antidepresivov, antihipertenzivov in nevroleptikov.

Ali ste spontano splavili oz. rodili mrtvorojenega otroka?
Če bolnica navaja spontane splave ali mrtvorojenega otroka, moramo izključiti primarni ali sekundarni antifosfolipidni sindrom. Slednji je največkrat pridružen sistemskemu lupusu eritematozusu.

Ali se spominjate ugriza klopa ali pika žuželk?
Zanima nas predvsem podatek o ugrizu klopa, zlasti če je po njem nastala kožna sprememba (eritema migrans). Lymska borelioza lahko povzroča artralgije, oligoartritise ali oboje ter prizadetost nekaterih notranjih organov in živčevja, zato lahko spominja na sistemske vezivnotkivne bolezni.

Ali imate večkrat brez jasnega vzroka zvišano telesno temperaturo?
Zavedati se moramo, da zvišana telesna temperatura ni le posledica okužbe. Vzroki so številni, navajanje vseh pa presega obseg poglavja. Vnetne revmatične bolezni, ki so pogosteje povezane z zvišano telesno temperaturo, so: sistemske vezivnotkivne bolezni (sistemski lupus eritematozus, polimiozitis, Sjögrenov sindrom), sistemski vaskulitisi (gigantocelični arteriitis, granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva granulomatoza), mikroskopski poliangiitis), Stillova bolezen v odrasli dobi, spondiloartritis npr. reaktivni artritis.

Usmerjena vprašanja o drugih notranjih organskih sistemih
Dobršen del revmatičnih bolezni je skupek različnih znamenj in znakov, pri čemer so lahko prizadeti vsi notranji organi. Vsa vprašanja oz. pozitivni odgovori nanje pomagajo pri opredeljevanju vzroka bolezni. Omenili bomo le nekaj primerov. Če bolnik z artritisom v anamnezi navaja drisko, razmišljamo o enterogeni obliki reaktivnega artritisa ali enteropatičnem artritisu. Če bolnik navaja pekoče mokrenje ali gnojen izcedek iz spolovila, gre morda za povenerično obliko reaktivnega artritisa ali gonokokni artritis. Pri težavah s požiranjem pomislimo na sistemsko sklerozo ali polimiozitis.

Družinska anamneza
Tudi pri bolniku z revmatično boleznijo je pomembna natančna družinska anamneza, iz katere lahko izluščimo, ali imajo v družini luskavico (zaradi možne razlage artritisa), vnetne revmatične bolezni (ankilozirajoči spondilitis, sistemske vezivnotkivne bolezni), presnovne bolezni (protin) ali osteoartrozo.

Socialna anamneza
V socialni anamnezi smo posebno pozorni na delo, ki ga opravlja bolnik s sklepnimi težavami. Bolečine v sklepih in hrbtenici imajo pogosteje težki fizični delavci in tisti, ki delajo v prisilnem položaju ali opravljajo enolična dela, pri katerih se določeni gibi stalno ponavljajo.

Vpliv bolezni na dnevne ativnosti
Izvedeti moramo tudi, kako bolezen vpliva na bolnikove dnevne aktivnosti: Ali je samostojen pri vzdrževanju osebne higiene? Ali si lahko sam kuha, se hrani in se oblači? Ali so mu pripravljeni pomagati družinski člani? Ali lahko hodi po stopnicah? Ali gre lahko po nakupih? Ali je možno, da izgubi delo in s tem vir dohodka?

Ocena bolnikovega psihičnega stanja
Kronični revmatični bolezni se pogosto pridružijo čezmerna zaskrbljenost, negotovost in strah bolnikov pred dejanskim ali namišljenim neugodnim potekom bolezni in depresivno razpoloženje. Zdravnik mora pri teh bolnikih opredeliti njihovo psihično stanje in jih motivirati za aktivno sodelovanje v procesu zdravljenja. Pri bolnikih s kronično pohabljajočo boleznijo je reševanje čustvenih in socialnih problemov prav tako pomembno kot zdravljenje z zdravili.

Telesni pregled revmatičnega bolnika se ne razlikuje od pregleda bolnika z drugo internistično boleznijo. Dodatno pa opravimo še natančen pregled sklepov in hrbtenice.
 

PREGLED SKLEPOV

Z natančnim pregledom sklepov poskušamo potrditi sum, ki smo ga postavili na podlagi anamneze. Ugotoviti poskušamo, ali so simptomi posledica dogajanja na kosteh, mišicah, v sklepu ali na obsklepnih strukturah. Splošna pravila, ki jim sledimo pri pregledovanju vseh sklepov, so: pogledati, potipati, premakniti, pomeriti in primerjati z nasprotno stranjo.

Pogledati
Pri protinu in bakterijskem artritisu pogosto vidimo nad prizadetim sklepom pordelo kožo, kar je po navadi znak zelo aktivnega vnetja. Pri sklepih, ki so dostopni za preiskavo, je oteklina največkrat vidna že pri opazovanju. Oteklina je lahko posledica kostne zadebeline, vnetja sklepne ovojnice (sinovitisa) in izliva v sklep, a tudi vnetja obsklepnih tkiv: tetiv in tetivnih ovojnic (tendinitisa, tendovaginitisa) ali sluznih vrečk (burzitisa). Sklepno razobličenje (deformacija) praviloma nakazuje kroničen, lahko tudi razdiralni (destruktivni) artritis. Razobličenje je lahko zelo majhno, npr. blaga ulnarna deviacija prstov rok pri začetnem revmatoidnem artritisu, ali zelo izrazito, npr. pri napredovali obliki revmatoidnega in psoriatičnega artritisa ter pri Charcotovem sklepu (odsotna ali motena oživčenost obsklepnih struktur). O sklepnem razobličenju lahko govorimo tudi, kadar kosti, ki tvorijo sklep, niso v isti osi. Če distalna kost odstopa medialno, govorimo o položaju varus; ko odstopa lateralno, pa o položaju valgus.

Potipati
S palpacijo ocenjujemo temperaturo sklepa, občutljivost in vrsto tkiva, ki je prizadeto.

Sprva ocenimo toploto kože nad sklepom, praviloma s hrbtiščem prstov rok. Otekel in vroč sklep je posledica aktivnega sinovitisa v sklopu vnetne revmatične bolezni, okužbe ali s kristali povzročenega artritisa.

Na otip sta praviloma najbolj boleča bakterijski artritis in akutno vnetje ob protinu. Hladna koža nad sklepom govori proti akutnemu sinovitisu. Omejena občutljivost na otip v predelu sklepa je lahko povezana tudi z obsklepnim vnetjem. Navedli bomo nekaj primerov, pri katerih se lahko zgodi, da zamenjamo omejeno obsklepno vnetje z artritisom: pre- ali infrapatelarni burzitis, teniški in golfski komolec ter vnetje tetivne ovojnice kite kratkega ekstenzorja in dolgega abduktorja palca (de Quervainov tenosinovitis). Če ugotovimo na otip omejeno bolečino, obenem pa je gibljivost sklepa sorazmerno prosta in neboleča, praviloma ne gre za artritis.

S palpacijo sklepa ločimo tudi med:

•  kostno zadebelino,

•  sinovitisom,

•  izlivom.

Kostna zadebelina je v bistvu kostni izrastek (osteofit) v osteoartrotičnem sklepu. Na otip je grčast, trd in nepremakljiv. Vneta in hipertrofična sklepna ovojnica (sinovitis) je na otip elastična. Izliv v sklep je lažje ugotovljiv v večjih sklepih, čeprav se lahko pojavi v vsakem sklepu. Če je izliv dovolj velik, zaznamo fluktuacijo sklepne tekočine. Imeti moramo veliko izkušenj, da ločimo med izlivom in sinovitisom, tudi zato, ker se pogosto pojavljata sočasno.

Premakniti
Z aktivnim gibom v sklepu (izvede ga bolnik) sočasno ugotavljamo funkcijo mišic, tetiv in živcev pa tudi samega pregledovanega sklepa. Pri rutinskem pregledu zato o prizadetosti samega sklepa pove več pasivna gibljivost (sklep premika zdravnik). Bolnika prosimo, naj se povsem sprosti, nato mu nežno premaknemo sklep. Gibljivost je omejena pri bolečini (zaradi krča mišic), pri obilnem izlivu in izrazitem sinovitisu ali če so že prisotne dokončne razobličenosti sklepov (kontrakture). Krepitacije, ki jih začutimo pri premikanju, so najverjetneje posledica sklepnih neravnin in kažejo na kroničnost bolezni. S poskusom spraviti sklep v nenormalen položaj testiramo njegovo stabilnost.

Pomeriti
Obseg sklepne gibljivosti natančno izmerimo z goniometrom. Meritev začnemo z ničelnega položaja. Za večino sklepov je to anatomski položaj v iztegnjenem položaju. Če npr. merimo obseg gibljivosti kolena, ga bolnik najprej iztegne, nato ga mi počasi pokrčimo. Z goniometrom izmerimo, za koliko stopinj se koleno pokrči. Če je gibljivost kolena 30 do 60°, pomeni, da je v flektorni kontrakturi 30°, medtem ko je nadaljnja fleksija omejena na 60°. Pri nekaterih sklepih je izhodišče za meritev fleksije in ekstenzije enako (zapestje). Šiviljski centimeter uporabljamo za meritev obsega okončine (atrofija) in prikrajšav okončin.

Primerjati z nasprotno stranjo
Primerjava z nasprotno stranjo je eno glavnih načel pri pregledu sklepov. Še posebej pomaga pri nesomerni prizadetosti sklepov, čezmerno prehranjeni osebi in ocenjevanju mišičnih atrofij.
 

Čeljustni sklep

Lateralni del sklepa zatipamo tako, da postavimo konico kazalca tik pred zunanji sluhovod in bolnika prosimo, da rahlo odpre usta. Pri popolnoma odprtih ustih ga lahko zatipamo, če postavimo konico mezinca v začetni del zunanjega sluhovoda. Bolnika prosimo, naj povsem odpre in zapre usta. Če so sklepne vezi ohlapne, čeljust zdrsne vstran. Pri vnetnih spremembah je sklep na otip boleč, boleče je tudi žvečenje (Slika 1).
 

Rama

Atrofijo mišic ramenskega obroča najlaže ugotovimo z opazovanjem od zadaj. Ker sklep pokriva deltoidna mišica, je zelo težko opaziti zadebeljeno sklepno ovojnico in izliv ali oboje (Slika 2).

Sam sklep otipamo prek deltoidne mišice. Bolečino na pritisk ugotavljamo tudi s pritiskom na akromioklavikularni sklep. Spremembe v njem namreč lahko povzročajo podobne simptome kot spremembe v glenohumoralnem sklepu.

Gibljivost. Za abdukcijo (glenohumoralna 90°, popolna 180°) naj preiskovanec dvigne roko z odročenjem. Normalno 30° giba naredi v glenohumoralnem sklepu (skrčenje m. supraspinatus) brez gibanja lopatice, pri preostalem gibu pa je prisotno tudi drsenje lopatice prek prsnega koša. Če je abdukcija omejena, moramo ugotoviti, koliko giba je preiskovanec izvedel v posameznem sklepu. To ugotovimo tako, da pri pasivnem gibu abdukcije z eno roko dvigujemo bolnikovo podlaht, z drugo pa učvrstimo spodnji del lopatice. Tako lahko natančno ugotovimo, do katere meje se gib izvaja le v humeroskapularnem sklepu. Pri addukciji (20 do 40°) bolnik roko pomika medialno čez sprednji del prsnega koša. Fleksijo (90°) in ekstenzijo (60°) določimo tako, da ramo zaniha naprej in nazaj ob pravokotno pokrčenem komolcu, tako kot pri korakanju. Rotacijo lahko izvedemo na več načinov. Opisali jo bomo samo v addukciji. Notranjo (90°) in zunanjo (60°) rotacijo opravi bolnik s pravokotno pokrčenim komolcem.

Pri tendinitisu so pasivni gibi v sklepu izvedljivi brez težav, z aktivnim gibom proti uporu pa izzovemo bolečino. Bolečina je posledica spremenjene kite, ki pomaga pri izvedbi tega giba. Najpogostejši je tendinitis kite mišice supraspinatusa. Pri njem je pasivna abdukcija neboleča, aktivna abdukcija ali abdukcija proti uporu pa izzoveta bolečino.

Bolečina v sprednjem delu rame, ki se širi po nadlahti navzdol, je lahko posledica tendinitisa dolge glave mišice bicepsa. Okrepita jo neposredni pritisk na kito ali pokrčenje mišice. Tako je npr. boleč poskus fleksije ramena proti uporu, kadar imamo iztegnjen komolec in podlaket v supiniranem položaju (Speedov test). Raztrganina katere koli kite onemogoči aktivni gib, medtem ko je pasivno gibanje ohranjeno.

Komolec

Oteklina ob olekranonu je po navadi posledica izliva v sklep, ki ga najlaže začutimo tik pod glavico radiusa v posterolateralnem delu sklepa (slika 3). Nad olekranonom je tudi sluzna vrečka, ki jo vidimo in zatipamo samo, če je vneta (protin, poškodba, redkeje revmatoidni artritis). Dva precej pogosta vzroka za bolečine v predelu komolca moramo razlikovati od artritisa komolca: epikondilitis lateralis humeri (teniški komolec) in nekoliko manj pogost epikondilitis medialis humeri (golfski komolec). Pri obeh je gibljivost komolca v celoti ohranjena. Pritisk na prizadeti epikondil povzroči ostro bolečino. Pri teniškem komolcu jo izzove tudi ekstenzija v zapestju proti uporu, medtem ko fleksija v zapestju proti uporu izzove bolečino pri golfskem komolcu.

Ulnarni živec poteka tik za medialnim epikondilom. Tu je tudi pogosto mesto za utesnitveno nevropatijo.

Gibljivost. Pri fleksiji (150°) bolnik podlaht potisne ob mišico bicepsa. Pri ektenziji (0°) komolec iztegnemo, če je možno tudi pod (0°). Pronacijo (80°) oz. supinacijo (90°) začenjamo iz položaja, pri katerem je komolec pravokotno pokrčen, palec roke pa kaže navzgor. Pronacijo izvedemo tako, da dlan obrnemo navzdol, pri supinaciji pa navzgor.

Zapestje

Pregled začnemo z opazovanjem zapestij, ki naj jih bolnik položi na mizo z dlanjo navzdol. Predvsem smo pozorni na otekline ali razobličenja. Zapestje otipamo sočasno s palcema rok na dorzalni in kazalcema na volarni strani (slika 4).

Primarna osteoartroza v zapestju je redka. Najpogosteje je zapestje vnetno spremenjeno pri revmatoidnem artritisu, pri katerem na dorzalnem predelu zapestja pogosto otipamo tudi prožne, ovalne otekline, ki pripadajo izbočeni, vneti sklepni ali kitnim ovojnicam. Bolečino in oteklino v predelu zapestja, ki lahko spominja na artritis, ugotavljamo tudi pri vnetju tetivne ovojnice kite kratkega ekstenzorja in dolgega abduktorja palca (de Quervainov tenosinovitis), vnetju tetivnih ovojnic fleksorjev in ekstenzorjev prstov rok ter pri osteoartrozi palčevega karpometakarpalnega sklepa. Katerakoli bolezen, ki zveča volumen v karpalnem kanalu, lahko povzroči utesnitveni sindrom središčnega živca, ki se kaže z bolečino v zapestju in občutkom mravljinčenja v prvih treh prstih rok.

Gibljivost. Pri fleksiji (50 do 70°) dlan upognemo navzdol, pri ekstenziji (40 do 65°) pa hrbtišče roke dvignemo navzgor, pri radialni fleksiji (25 do 35°) dlan v horizontalni ravnini premaknemo proti palcu, pri ulnarni fleksiji (35 do 45°) pa proti mezincu.

Mali sklepi rok

Bolnika sprva prosimo, naj položi iztegnjene prste rok na ravno podlago. Zanima nas, ali so sklepi otekli ali razobličeni ali oboje, pozorni smo na atrofije mišic, pa tudi na kožne spremembe in spremembe na nohtih. Pri pregledu volarne strani iščemo predvsem zadebelitev in skrčenje palmarne aponevroze (Dupuytrenova bolezen) in spremembe na koži (palmarni eritem). Sledi palpacija sklepov.

Distalne in proksimalne interfalangealne sklepe (slika 5) preiskujemo sočasno s palcema in kazalcema obeh rok, metakarpofalangealne sklepe pa sočasno s palcema obeh rok na dorzalni in kazalcema na volarni strani (slika 6). S palpacijo iščemo tudi zadebelitve v poteku tetivnih ovojnic. Na kitah fleksorjev prstov rok se včasih pojavi zadebelitev oz. se zoži kitna ovojnica, ki ovira drsenje kite. Zaradi tega se pri gibanju pojavi preskok, ko zadebeljeni del kite zdrsne skozi zožitev na ovojnici (preskakujoči prst, tendovaginitis stenosans, trigger finger). Nekatere spremembe, ki jih ugotovimo z opazovanjem in otipavanjem, so značilne za posamezne bolezni. Grčasto zadebeljeni distalni interfalangealni sklepi (Heberdenovi vozli), proksimalni interfalangealni sklepi (Bouchardovi vozli) in zadebelitev bazalnega sklepa palca so značilni za osteoartrozo. Pri začetnem revmatoidnem artritisu ugotavljamo someren artritis proksimalnih interfalangealnih sklepov, ki so največkrat vretenasto zadebeljeni, in mehke otekline metakarpofalangealnih sklepov. V napredovali fazi so poleg somernega artritisa vidne atrofije malih mišic, ulnarni odklon prstov rok in značilno razobličeni posamezni sklepi na prstih rok, najpogosteje pa t. i. labodji vrat. Nesomeren artritis s prizadetostjo distalnih interfalangealnih sklepov in klobasasto zadebeljeni prsti nakazujejo psoriatični artritis. Protin prav tako povzroča nesomeren artritis malih sklepov rok; občasno vidimo nad sklepi tudi tofe. Sistemski sklerozi je na začetku bolezni lahko pridružen somerni poliartritis malih sklepov rok, za postavitev diagnoze so odločilne opisane kožne spremembe. Če ob nepojasnjenem poliartritisu ugotavljamo betičaste prste, pomislimo na hipertrofično osteoartropatijo, ki je najpogosteje pridružena pljučnemu raku.

Kolk

Pri pregledu naj bo bolnik v spodnjem perilu. Kot pri vseh sklepih spodnjih okončin tudi pregled kolka začnemo z opazovanjem drže in hoje. Z ogledovanjem ugotovimo šepanje, atrofije mišic ali kontrakture, opazimo pa lahko tudi razliko v dolžini nog.

Sam sklep je precej oddaljen od površine telesa, tako da klinično ni mogoče oceniti prisotnosti izliva v sklepu niti otipati zadebeljene sklepne ovojnice. Bolezni kolka lahko povzročijo predvsem fleksijsko ali addukcijsko kontrakturo ali obe. Pri hujši okvari sklepa pa opazimo prikrajšavo noge na prizadeti strani. Opisane spremembe ni povsem enostavno odkriti, deloma zaradi globine sklepa, deloma tudi zaradi kompenzacijskega nagiba medenice. Zato pri sumu na bolezen kolka opravimo dva testa.

Trendelenburgov test: Pri stoji na eni nogi in drugi zmerno pokrčeni v kolenu ter čim manj v kolku se medenica dvigne na neobremenjeni strani. Če se medenica na neobremenjeni strani povesi, pravimo, da je Trendelenburgov znak pozitiven. Pozitiven znak ugotavljamo pri boleznih kolka in tudi pri šibkosti mišic, ki onemogočijo dvig medenice. Med izvajanjem testa stojimo za bolnikom.

Za ugotavljanje fleksijske kontrakture uporabimo Thomasov test: Če bolnik s fleksijsko kontrakturo kolka leži na hrbtu, pogosto nezavedno poudari ledveno lordozo. S tem nagne medenico in tako omogoči, da se noga na prizadeti strani dotika podlage. Poudarjena ledvena lordoza se izravna, če zdravo nogo močno pokrčimo v kolku. Pri tem manevru se zato koleno na prizadeti strani dvigne in tako razkrije fleksijsko kontrakturo kolka.

Gibljivost kolkov merimo ležečemu bolniku. Ves čas, ko izvajamo gibe v kolku, moramo opazovati medenico, predvsem sprednji iliakalni spini. V trenutku, ko opazimo ali z roko začutimo premik medenice, smo dosegli skrajno mejo preiskovanega giba.

Pri določanju fleksije (115 do 130°) preiskovanec leži na hrbtu, stegno mu potisnemo proti trebuhu. Ekstenzijo (30°) merimo, ko bolnik leži na nasprotnem boku. Pri merjenju addukcije (25 do 35°) in abdukcije (35 do 50°) leži preiskovanec na hrbtu. Pri prvi meritvi iztegnjeno nogo potiskamo navznoter, prek druge noge, pri drugi meritvi pa iztegnjeno nogo potiskamo navzven. Rotacijo (notranja 30 do 40° in zunanja 40 do 50°) lahko merimo pri bolniku, ležečem na trebuhu s pravokotno pokrčenim kolenom ali ležečem na hrbtu s pravokotno pokrčenim kolkom in kolenom.
 

Koleno

Pri stoječem bolniku opazujemo možno razobličenje kolen: koleni na O (genua vara) ali koleni na X (genua valga). Za nadaljnji pregled naj bolnik leže na hrbet. Atrofija kvadricepsa je zelo občutljiv znak prizadetosti kolena. Če o atrofiji nismo povsem prepričani, je najbolje, da izmerimo obseg stegen obojestransko, npr. 10 cm nad zgornjim robom pogačice.

Nadaljujemo z oceno količine sklepnega izliva. Če je velik, ga takoj opazimo. Oteklina je najbolj izrazita nad pogačico in se ob njej širi navzdol. Manj obsežne sklepne izlive, ki jih moramo razlikovati od zadebeljene sklepne ovojnice, lahko zaznamo le z otipanjem. Po navadi uporabljamo balotma (fr. ballottement) (slika 7). Z levico iztisnemo tekočino iz sklepnega prostora nad pogačico (iz suprapatelarnega recesusa), nato s palcem desnice potisnemo pogačico navzdol do stegnenice. Ko pritisk na pogačico popustimo, se ta v primeru izliva odmakne od stegnenice – se dvigne. Pri tipanju smo posebej pozorni na zadebeljeno sklepno ovojnico. Otipamo jo s palcema in kazalcema rok (slika 8). Pregledati in potipati moramo tudi poplitealno jamo: vidimo in otipamo lahko prožno zatrdlino – poplitealno cisto. Nastane zaradi draženja in posledičnega vnetja ene od sluznih vrečk ob kitah fleksorjev ali pa gre za izbočenje zadnjega dela sklepne ovojnice (Bakerjeva cista). Nato postopno pretipamo ves sklep in bližnjo okolico. Za osteoartrozo je značilna palpatorna občutljivost ob narastišču sklepne ovojnice in kolateralnih ligamentov.

Gibljivost. Normalen obseg gibljivosti, ki ga ocenjujemo pri bolniku, ki leži na hrbtu, je pri odrasli osebi od 0° (iztegnjeno koleno) do približno 135° v popolnem pokrčenju. Predvsem pri osteoartrozi lahko med gibanjem tik pod roko začutimo krepitacije. Posebej premaknemo še pogačico. Za mlajšo osebo je njeno premikanje lahko boleče zaradi neravne, razpokane in zmehčane površine hrustanca (osteomalacija), pri starejši osebi pa je bolečina po navadi posledica patelofemoralne artroze.

Stabilnost. Ohlapne vezi so največkrat posledica poškodbe. S testom predalčnega znaka testiramo križne vezi. Preiskovalec z obema rokama čvrsto prime golen pod kolenom in jo potegne k sebi, nato pa potisne od sebe. Če se pri tem manevru golenica premakne za več kot 0,5 cm naprej, je to znak za ohlapnost sprednje križne vezi, premik nazaj pa kaže na ohlapnost zadnje križne vezi. Za presojo čvrstosti medialne in lateralne kolateralne vezi je treba pri učvrščenem gležnju in majhni fleksiji kolena pritisniti koleno z lateralne strani, kadar ocenjujemo medialne kolateralne vezi, in z medialne strani, kadar ocenjujemo lateralne kolateralne vezi. Pri okvari kolateralne vezi bomo čutili, da se ob pritisku sklep na okvarjeni strani odpira.

Ugotavljanje okvare meniskusov. Sklepna špranja je nad mestom okvare boleča na otip. Pri nekaterih okvarah meniskusov je pozitiven McMurrayev test. Za medialni meniskus ga izvedemo tako, da pri pokrčenem kolku in kolenu za 90° z desnico primemo peto, z levico pa pritiskamo na zunanjo stran kolena. Nato golenico močno zavrtimo navznoter in pri tako zavrteni goleni koleno iztegnemo. Za okvaro lateralnega meniskusa z levico pritisnemo na notranji del kolena, golenico zavrtimo navzven, nato pa koleno iztegnemo. Če se ob tem pojavi preskok in bolnika zaboli, je test pozitiven.
 

Gleženj

Pozorni smo na obliko sklepa in oteklino. Slednja največkrat ni posledica sklepnega vnetja, zato moramo vedno pregledati tudi golen.

Sklepno oteklino in izliv v sklep zaznamo s palcem roke s sprednje strani sklepne špranje (slika 9). Če gre za vnetje, je ves sklep na otip oz. pritisk boleč, boleča je tudi gibljivost sklepa v vse smeri. Sklepno vnetje moramo razlikovati od poškodb vezi in posledičnega zvračanja gležnja ter tudi od tenosinovitisa tetivnih ovojnic v tem predelu. Pri obeh naštetih stanjih so bolečine praviloma omejene, gibljivost pa je boleča le pri premikanju sklepa v eno smer. Pregledati in otipati moramo tudi narastišče ahilove tetive na petnico. Oteklino in bolečino v tem predelu lahko vidimo pri bolnikih s spondiloartritisi, pri revmatoidnem artritisu pa lahko v tem predelu otipamo revmatične vozliče.

Gibljivost. Možna sta dva giba, ki ju praviloma izvajamo ob pokrčenem kolenu: pri dorzalni fleksiji (20°) stopalo nagnemo navzgor, pri plantarni fleksiji (50°) pa navzdol.
 

Stopalo

Bolnika sprva opazujemo stoje. Pozorni smo na deformacijo valgus v spodnjem skočnem sklepu (subtalično), ki je največkrat posledica artritisa in ploskega stopala. Ocenjevanje otekline narta prikazuje slika 10. Opazujemo stopalni lok, ki je lahko močneje poudarjen, s prsti nog v hiperekstenziji ali pa povsem izravnan (plosko stopalo). Za kladivasto deformacijo stopala sta značilni čezmerna ekstenzija metatarzofalangealnih sklepov in fleksija interfalangealnih sklepov. Haluks valgus, ki je najpogosteje posledica osteoartroze in/ali nošenja neprimerne obutve, vidimo večkrat pri ženskah srednjih let. Pri tej deformaciji gre za čezmerno addukcijo palca noge v metatarzofalangealnem sklepu.
Na strani pritiska glavice metatarzalne kosti na obuvalo se lahko zaradi draženja razvije kostni izrastek in prek njega še burzitis. Za revmatoidni artritis je značilna simetrična oteklina metatarzofalangealnih sklepov, v napredovali fazi bolezni pa tudi fibularna deviacija prstov nog. Nenadna oteklina in močna bolečina v metatarzofalangealnem sklepu palca sta največkrat posledici protina. Metatarzofalangealne sklepe otipamo s palcem in kazalcem rok (slika 11).
 

PREGLED HRBTENICE 

Z natančnim pregledom celotne hrbtenice, ustrezno tehniko pregleda, poznavanjem obsega normalnih gibov in ne nazadnje s primerno pripravljenim in sodelujočim bolnikom, ki naj bo slečen do pasu, pridobimo zelo veliko pomembnih informacij.

Med pregledom se moramo ves čas zavedati, da ne iščemo samo „revmatoloških“ vzrokov za bolečine v hrbtenici, temveč razmišljajmo tudi o okužbah, presnovnih kostnih boleznih in maligni bolezni. Tudi zato moramo hrbtenico sprva pregledati v celoti, nato pa še po posameznih predelih.

Začnemo z opazovanjem oblike hrbtenice v stoječem položaju.  Poudar­jeno fiziološko ukrivljenost v smeri spredaj–zadaj imenujemo kifoza (predvsem prsna) oz. lordoza (predvsem ledvena), ukrivljenost v stran skolioza. Omejeno ukrivljeno hrbtenico imenujemo gibus. Pri zdravem mladem človeku je fiziološko ledvena hrbtenica v lordozi, medtem ko se lordoza zmanjša z leti in pri spondilartritisu ali spondilolistezi. S pritiskom ali poklepom na hrbtenične trne (processus spinosus) poizkušamo izzvati razpršeno ali omejeno bolečino. Na koncu preverimo še obseg gibljivosti hrbtenice.

Vratna hrbtenica je gibljiva po vsej dolžini, čeprav gib „kimanja“ kot del fleksije oz. ekstenzije izvajamo predvsem v atlantookcipitalnem sklepu, rotacijo pa na atlantoaksialni ravni. Spondilozo lahko v manjšem ali večjem obsegu pričakujemo pri bolnikih, starejših od 40 let, nemalokrat pa jo ugotavljamo tudi že prej. Pogosteje je zajet predel od C5 do C7. Bolečine ali mravljinčenje v roki, ki jih lahko izzovemo ali okrepimo z gibanjem v vratni hrbtenici ali s pritiskom na teme, govorijo za utesnjeno korenino živca. Zato moramo pri pregledu vratne hrbtenice iskati nevrološke izpade. Če je pri bolniku z revmatoidnim artritisom prizadeta hrbtenica, je po navadi v vratnem delu, največkrat v atlantoaksialnem predelu. Povzroča lahko resno, tudi življenjsko ogrožajočo mielopatijo. Bolniku z revmatoidnim artritisom zato zlasti pozorno pregledamo vratno hrbtenico, in sicer ko stoji ali sedi. Prosimo ga, naj izvede naslednje gibe: pogleda čez ramo levo in desno – rotacija, pogleda navzdol in se z brado dotakne prsnega koša – fleksija, pogleda navzgor in nagne glavo nazaj – ekstenzija, nagne glavo vstran z ušesom proti rami – lateralna fleksija. Izmerimo tudi razdaljo med tragusom in steno. Pri tej meritvi stoji preiskovanec ob steni tako, da se s petami in zadnjico dotika stene, kolena mora imeti iztegnjena, ramena potisnjena nazaj in glavo čim bliže steni.

Prsno-ledveni del hrbtenice. Prsni del hrbtenice omogoča več rotacije, ledveni del pa je pomembnejši pri fleksiji oz. ekstenziji. Pri ankilozirajočem spondilitisu, ki po navadi sprva prizadene spodnje dele hrbtenice, je gibljivost omejena v vse smeri, medtem ko pri spremembi na medvretenčni ploščici ugotavljamo predvsem zavrto fleksijo v ledvenem predelu. Pri slednji pride pogosto do utesnitve korenin živcev, z značilno bolečino po zadnji strani noge, lahko pa tudi z drugimi nevrološkimi znamenji in znaki. Popoln pregled ledvenega dela hrbtenice zajema tudi nevrološki pregled spodnjih okončin, med drugimi tudi Lassegueov test in test na nateg femoralnega živca. Pri prvem testu bolniku, ležečem na hrbtu, previdno dvigujemo oz. v kolku flektiramo iztegnjeno nogo. Pri tem postopku se izteguje ishiadični živec. Če je dražena korenina živca v višini L4 ali nižje, se vzdolž zadnje strani noge pojavita bolečina in upor, ki onemogoči nadaljnji dvig noge. Ob pojavu bolečine določimo kot, ki ga tvorita okončina in ležišče (npr. Lassegueov znak je pozitiven pri kotu 40º). Nateg femoralnega živca izvajamo pri bolniku, ležečem na trebuhu. Sprva mu pokrčimo koleno. Če to ne izzove bolečine, izvedemo še ekstenzijo v kolku. Če se ob tem pojavi bolečina v križu z izžarevanjem v sprednji del stegna, gre verjetno za draženje korenin živca L2, L3 ali L4.

Ko ocenjujemo fleksijo ledvene hrbtenice, bolnika prosimo, naj ima iztegnjena kolena in se s prsti rok dotakne prstov na nogah. Pri tem opazujemo, ali se bodo hrbtenični trni v ledvenem delu hrbtenice razmaknili. Zavedati se moramo, da je ob primerno razgibanih kolkih možno narediti popoln predklon tudi ob povsem zatrdelem ledvenem delu hrbtenice. Obseg fleksije ledvene hrbtenice lahko natančno izmerimo z modificiranim Schobrovim testom (slika 12). Izvedemo ga tako, da pri izravnanem bolniku označimo mesto v ledveno-križničnem prehodu, kjer sta s strani vidni vdolbinici. Od tu izmerimo 10 cm navzgor in ponovno označimo. Nato bolnika prosimo, naj se z iztegnjenimi koleni predkloni. Če se med predklonom razdalja med oznakama zveča za manj kot 4 cm, menimo, da je fleksija omejena. Kadar ocenjujemo ekstenzijo, bolnika prosimo, naj se nagne nazaj, pri čemer ga od zadaj podpira zdravnik. Pri rotaciji naj bolnik potisne naprej najprej eno, nato drugo ramo, pri čemer naj sedi, da si med gibom ne bi pomagal z zasukom medenice. Lateralno fleksijo izmerimo pri bolniku, ki stoji z nogami skupaj, s petami ob steni, s hrbtom naslonjen na steno, kolena so vzravnana, bolnik se ne sme nagibati naprej, roki sta iztegnjeni ob telesu in prsti rok vzravnani. V takem položaju označimo točko pod sredincem, nato bolnika prosimo, da se nagne vstran ne da bi pokrčil kolena ali dvignil peto, in pod sredincem označimo drugo točko. Zabeležimo razdaljo med točkama (slika 13).

Pomemben test gibljivosti v hrbtenično-rebrnih sklepih je merjenje razteznosti prsnega koša, to je respiratorni indeks. Merimo ga v višini 4. medrebrnega prostora, kar je pri moških v višini prsnih bradavic, pri ženskah pa pod dojkama. Bolnika prosimo naj da roke na glavo in nato maksimalno vdihne in izdihne (slika 14). Navodila za dihanje dajemo vedno na enak način.

Izmerimo razliko med maksimalnim vdihom in izdihom. Meritev ponovimo vsaj dvakrat. Zabeležimo najboljši rezultat. Razteznost prsnega koša je omejena, če je razlika njegovega obsega med popolnim vdihom in izdihom manjša od meritev, ki bi jih pričakovali pri zdravi populaciji enakega spola in starosti (preglenica I. 1).

Preglednica I. 1: normalne povprečne vrednosti respiratornega indeksa

PREGLED MIŠIC

Zmanjšana mišična moč ima številne vzroke. Polimiozitis in dermatomiozitis prizadeneta predvsem proksimalne mišične skupine. Bolnik težko vstane iz sedečega položaja in počepa, težko hodi po stopnicah navzgor, s težavo dvigne roke.

Prizadetost sklepov lahko povzroči atrofije posameznih mišičnih skupin. Največkrat je atrofija posledica manjše uporabe ali vnetja okoliških tkiv. Atrofija mišic je pogosto tudi posledica denervacije mišic pri okvarah perifernega motoričnega nevrona. Praviloma kažejo na kroničnost bolezni. Redkeje so atrofije mišic posledica prizadetosti živca (mononevritis multipleks) v sklopu vaskulitisa. Atrofija interosalnih mišic spremlja artritis malih sklepov rok (npr. revmatoidni artritis), atrofijo kvadricepsa opažamo pri kroničnem artritisu kolena, atrofijo palčeve kepe pa pri sindromu zapestnega prehoda. Hipertrofija mišic je redka. Lokalne mišične spremembe so redke. Če ne gre za poškodbo, je treba pomisliti na kalcinirajoči miozitis, mišične tumorje, abscese in lokalne zatrdline.

Priporočena literatura

1. Kocijančič A. Klinična preiskava. Ljubljana: Littera Picta, 2000.

2. Lawry GV, Kreder JH, Hawker G, Jerome D. Fam‘s Musculoskeletal Examination and Joint Injection Techniques. Philadelphia: Mosby, 2010.